논문 제목
Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial
저자
Leslie K, Darvall JN, Chan MTV, Peyton PJ, Myles PS, Corcoran TB, Short TG, Olesnicky BL, Webb AR, Devlin N, Tran-Duy A, Maxwell-Wright H, Schultz-Ferguson C, Fitzpatrick P, Sidiropoulos S, Braat S, Story DA
저널
The Lancet Respiratory Medicine
발행 정보
2026년 6월, published online 2026년 6월 10일
연구 유형
International, multicentre, randomised, controlled, phase 4 trial
DOI
10.1016/S2213-2600(26)00158-X
Neuromuscular blockade reversal은 전신마취 종료 과정에서 흔히 “마무리 단계”처럼 보이지만, 실제로는 postoperative pulmonary outcomes와 직접 연결될 수 있는 중요한 perioperative intervention입니다.
특히 rocuronium 또는 vecuronium 같은 aminosteroid nondepolarizing neuromuscular blocking agents를 사용한 뒤, reversal agent로 sugammadex를 선택할 것인지, 기존의 neostigmine을 사용할 것인지는 오랫동안 논쟁의 대상이었습니다.
Sugammadex는 selective relaxant binding agent로서 rocuronium과 vecuronium을 encapsulation하여 free plasma concentration을 낮추고, neuromuscular junction으로부터 약물의 redistribution을 유도합니다. 반면 neostigmine은 acetylcholinesterase inhibition을 통해 acetylcholine concentration을 증가시켜 neuromuscular transmission을 간접적으로 회복시킵니다.
기전적으로는 sugammadex가 더 빠르고 예측 가능한 reversal을 제공한다는 점이 비교적 명확합니다. 그러나 임상적으로 더 중요한 질문은 따로 있습니다.
“Sugammadex가 단순히 TOF ratio를 더 빨리 회복시키는 것을 넘어, 실제 postoperative pulmonary complications를 줄이는가?”
2026년 The Lancet Respiratory Medicine에 발표된 SNaPP Trial은 이 질문에 답하기 위해 설계된 대규모 international, randomised, controlled, phase 4 trial입니다.
핵심 요약
SNaPP Trial은 sugammadex가 neostigmine보다 postoperative pulmonary complications 또는 death의 composite outcome을 통계적으로 유의하게 낮췄다고 보고했습니다.
40세 이상 abdominal 또는 thoracic surgery 환자 3,500명을 대상으로 rocuronium/vecuronium-induced neuromuscular blockade reversal을 sugammadex와 neostigmine으로 비교했습니다.
Primary composite outcome은 sugammadex군 19.0%, neostigmine군 21.5%로, absolute risk reduction은 약 2.5%p였습니다. 계산상 NNT는 약 40명입니다.
다만 효과의 상당 부분은 atelectasis 감소에서 비롯되었고, pneumonia, aspiration, unplanned ICU/HDU admission, days alive and at home, 3개월 health-related quality of life에서는 의미 있는 차이가 뚜렷하지 않았습니다.
목차
연구 배경: residual neuromuscular blockade와 PPC
Postoperative residual neuromuscular blockade, 즉 residual NMB는 PACU와 병동 초기에 발생할 수 있는 hypoventilation, upper airway obstruction, impaired cough, impaired swallowing, aspiration risk, atelectasis와 연관될 수 있습니다.
이론적으로 neuromuscular recovery가 더 완전하고 예측 가능하다면 postoperative pulmonary complications, 즉 PPC를 줄일 가능성이 있습니다.
Sugammadex는 rocuronium과 vecuronium에 대해 pharmacologic encapsulation을 통해 reversal을 유도하기 때문에, acetylcholinesterase inhibitor인 neostigmine과 비교해 더 빠르고 안정적인 recovery profile을 보입니다. 기존 연구와 메타분석에서도 sugammadex는 neostigmine보다 reversal time을 단축하고 residual paralysis 위험을 줄이는 방향의 결과를 보여왔습니다.
그러나 reversal 속도나 TOF ratio 회복은 surrogate endpoint에 가깝습니다. 임상적으로 더 중요한 것은 다음 질문입니다.
“더 빠른 reversal이 실제 환자 중심 outcome, 특히 PPC 감소로 이어지는가?”
SNaPP Trial은 바로 이 간극을 메우려는 연구입니다.
PICO로 정리한 SNaPP Trial
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| Population | 40세 이상, abdominal 또는 thoracic surgery를 받는 성인 환자 |
| Intervention | Sugammadex를 이용한 rocuronium 또는 vecuronium-induced neuromuscular blockade reversal |
| Comparator | Neostigmine을 이용한 neuromuscular blockade reversal |
| Outcome | Postoperative pulmonary complications 또는 death의 composite outcome |
Primary outcome은 hospital discharge까지, 또는 입원 중인 경우 postoperative day 7까지 평가된 PPC 또는 death의 composite였습니다.
Composite에 포함된 PPC는 atelectasis, pneumonia, acute respiratory distress syndrome, aspiration pneumonitis 등을 포함합니다.
Study design과 population
SNaPP Trial은 international, multicentre, randomised, controlled, phase 4 trial입니다. ANZCA 자료에 따르면 연구는 Australia, Aotearoa New Zealand, Hong Kong의 44개 기관에서 진행되었고, 총 3,500명이 등록되었습니다.
대상자는 40세 이상이며 abdominal 또는 thoracic surgery를 받는 환자였습니다. 구체적으로는 general anaesthesia, endotracheal intubation, rocuronium 또는 vecuronium 사용, 그리고 일정 수준 이상의 수술 시간과 입원이 예상되는 환자군이 포함되었습니다.
이 연구의 강점은 단순한 pharmacodynamic comparison이 아니라, 실제 임상 setting에서 reversal agent 선택이 postoperative outcome에 미치는 영향을 평가했다는 점입니다.
즉, “TOF ratio가 몇 분 빨리 회복되는가?”가 아니라, “환자가 postoperative pulmonary complications를 덜 겪는가?”를 본 연구입니다.
Primary outcome과 주요 결과
Primary composite outcome인 postoperative pulmonary complications 또는 death는 다음과 같이 발생했습니다.
| 군 | Primary composite outcome |
|---|---|
| Sugammadex | 19.0% |
| Neostigmine | 21.5% |
절대 차이는 약 2.5%p입니다. 이를 단순 계산하면 number needed to treat, NNT는 약 40명입니다.
상대위험 관점에서 보면 약 12% 정도의 relative reduction으로 해석할 수 있습니다. 다만 이 값은 composite outcome 전체에 대한 해석이며, 개별 outcome별 임상적 의미는 별도로 봐야 합니다.
ANZCA의 요약에 따르면 이 차이는 주로 atelectasis의 낮은 발생률에 의해 주도되었습니다.
반면 다음 outcome에서는 의미 있는 차이가 뚜렷하지 않았습니다.
- Pneumonia
- Pulmonary aspiration
- Unplanned ICU 또는 HDU admission
- Days alive and at home at 30 days
- Health-related quality of life at 3 months
따라서 SNaPP Trial의 결과는 “sugammadex가 neostigmine보다 우월했다”는 방향으로 읽을 수 있지만, 그 임상적 해석은 상당히 섬세해야 합니다.
결과 해석: 통계적 유의성과 임상적 의미 사이
이 연구의 핵심 메시지는 다음과 같이 요약할 수 있습니다.
Sugammadex는 neostigmine과 비교해 PPC 또는 death의 composite outcome을 통계적으로 유의하게 감소시켰지만, absolute risk reduction은 작았다.
여기서 중요한 것은 “유의했다”와 “크다”를 구분하는 것입니다.
3,500명 규모의 무작위 연구에서 2.5%p 차이가 통계적으로 유의하게 나온 것은 분명 의미가 있습니다. 특히 residual NMB와 PPC 사이의 biological plausibility를 고려하면, 결과의 방향성은 납득 가능합니다.
그러나 absolute effect size는 modest합니다. 계산상 NNT 약 40이라는 숫자는 나쁘지 않지만, composite outcome의 구성과 event severity를 함께 고려해야 합니다.
예를 들어 pneumonia, aspiration, ICU admission, mortality 같은 hard clinical outcome에서 뚜렷한 차이가 있었다면 해석은 훨씬 강해졌을 것입니다. 하지만 이 연구에서 차이의 상당 부분은 atelectasis에서 비롯되었습니다.
따라서 이 논문을 “sugammadex를 모든 환자에게 routine으로 사용해야 한다”는 근거로 바로 확장하기보다는, “특정 환자군에서 PPC risk reduction을 기대할 수 있는 reversal strategy”로 해석하는 것이 더 균형 잡힌 접근입니다.
왜 atelectasis-driven effect가 중요한가?
Atelectasis는 postoperative period에 흔히 관찰되는 pulmonary finding입니다. 문제는 atelectasis의 임상적 spectrum이 매우 넓다는 점입니다.
일부 atelectasis는 산소 요구량 증가나 dyspnea, prolonged recovery와 연결될 수 있지만, 일부는 imaging 또는 clinical criteria상 발견되더라도 장기 예후에 큰 영향을 주지 않을 수 있습니다.
SNaPP Trial에서 primary outcome의 차이가 주로 atelectasis 감소에서 비롯되었다는 점은 결과 해석의 강도를 조절하게 만듭니다.
즉, 이 연구는 sugammadex가 postoperative pulmonary physiology에 긍정적인 영향을 줄 가능성을 보여줍니다. 그러나 동시에 “clinically meaningful pulmonary morbidity를 얼마나 줄였는가?”라는 질문에 대해서는 더 보수적으로 접근해야 합니다.
특히 pneumonia, pulmonary aspiration, unplanned ICU/HDU admission, 30-day days alive and at home, 3-month health-related quality of life에서 의미 있는 차이가 뚜렷하지 않았다는 점은 이 연구의 clinical impact를 해석할 때 반드시 함께 언급해야 합니다.
임상 적용: routine use인가, risk-stratified use인가?
SNaPP Trial 이후 임상적 질문은 “sugammadex가 neostigmine보다 나은가?”에서 “어떤 환자에서 그 작은 이득이 충분히 의미 있는가?”로 이동해야 합니다.
모든 환자에게 sugammadex를 routine으로 사용하는 전략은 비용, availability, institutional policy, renal function, depth of block, quantitative neuromuscular monitoring 여부를 함께 고려해야 합니다.
반면 PPC risk가 높은 환자군에서는 sugammadex의 benefit이 더 의미 있게 작동할 가능성이 있습니다.
예를 들어 다음과 같은 환자군에서는 보다 적극적인 고려가 가능합니다.
- 고령 환자
- Thoracic surgery 또는 upper abdominal surgery
- 수술 시간이 긴 환자
- Obesity 또는 obstructive sleep apnea가 의심되는 환자
- COPD 등 chronic pulmonary disease가 있는 환자
- 흡연력이 있는 환자
- Extubation 직후 respiratory reserve가 낮을 것으로 예상되는 환자
- Deep 또는 moderate block에서 reliable reversal이 필요한 환자
다만 이때도 핵심은 약제 선택만이 아닙니다.
Quantitative neuromuscular monitoring, appropriate dosing, complete reversal 확인, extubation readiness 평가가 함께 이루어져야 합니다.
Sugammadex를 사용했다고 해서 residual NMB에 대한 vigilance가 불필요해지는 것은 아닙니다. 오히려 이 연구는 reversal agent 선택과 objective neuromuscular monitoring을 함께 생각하게 만드는 근거로 보는 것이 적절합니다.
이 연구의 한계
1. Composite endpoint의 해석 문제
Primary outcome은 PPC 또는 death의 composite였습니다. Composite endpoint는 event rate를 높이고 연구 효율성을 높일 수 있지만, 구성 요소의 임상적 중요도가 동일하지 않을 때 해석이 어려워집니다.
Atelectasis와 death, pneumonia, ICU admission은 임상적 무게가 다릅니다. 따라서 composite이 유의하더라도 어느 component가 결과를 주도했는지를 반드시 확인해야 합니다.
2. Atelectasis의 장기 임상적 의미
이 연구의 차이가 주로 atelectasis 감소에서 비롯되었다는 점은 결과의 임상적 의미를 다소 제한합니다. Atelectasis 자체는 중요할 수 있지만, 그 severity와 downstream outcome이 명확히 연결되지 않는 경우도 있기 때문입니다.
3. Hard outcome에서의 차이 부족
Pneumonia, aspiration, unplanned ICU/HDU admission, days alive and at home, 3개월 quality of life에서 명확한 차이가 없었다는 점은 routine sugammadex use를 강하게 주장하기에는 부족한 지점입니다.
4. Neuromuscular monitoring practice의 heterogeneity
다기관 pragmatic trial의 장점은 external validity이지만, 동시에 각 기관의 neuromuscular monitoring practice, extubation criteria, postoperative respiratory care protocol이 다양할 수 있습니다. 이 heterogeneity는 실제 임상 반영이라는 장점이면서도 mechanistic interpretation에는 제한점이 될 수 있습니다.
5. Cost-effectiveness 문제
Sugammadex는 neostigmine보다 비용 부담이 큽니다. Absolute risk reduction이 약 2.5%p라는 점을 고려하면, 모든 환자에게 routine으로 사용하는 전략보다 risk-stratified strategy가 더 현실적일 수 있습니다. Health economic analysis 결과가 실제 policy 결정에 중요할 것으로 보입니다.
Beacon Lab의 한 문장
SNaPP Trial은 sugammadex가 neostigmine보다 PPC 또는 death의 composite outcome을 줄였다는 강한 신호를 제시했지만, absolute effect size는 작고 atelectasis-driven effect였기 때문에 임상 적용은 routine use보다 risk-stratified reversal strategy로 해석하는 것이 타당합니다.
FAQ
Q1. SNaPP Trial의 핵심 결론은 무엇인가요?
Sugammadex는 neostigmine과 비교해 postoperative pulmonary complications 또는 death의 composite outcome을 유의하게 줄였습니다. 발생률은 sugammadex군 19.0%, neostigmine군 21.5%였습니다.
Q2. 이 결과만으로 sugammadex routine use를 주장할 수 있나요?
그렇게 단정하기는 어렵습니다. Absolute risk reduction은 약 2.5%p로 modest했고, 결과 차이의 상당 부분은 atelectasis 감소에서 비롯되었습니다. 따라서 모든 환자에게 routine use를 적용하기보다는 PPC 고위험군 중심의 risk-stratified use가 더 합리적입니다.
Q3. NNT는 어느 정도인가요?
단순 계산상 absolute risk reduction이 약 2.5%p이므로 NNT는 약 40입니다. 다만 이는 PPC 또는 death의 composite outcome에 대한 NNT이며, pneumonia나 ICU admission 같은 개별 hard outcome에 대한 NNT로 해석해서는 안 됩니다.
Q4. 이 연구에서 가장 조심해야 할 해석 포인트는 무엇인가요?
Composite outcome이 유의했지만, 차이가 주로 atelectasis에 의해 driven되었다는 점입니다. Atelectasis는 중요할 수 있지만 임상적 severity가 다양하므로, 결과를 pneumonia, respiratory failure, mortality 감소로 과장해서 해석해서는 안 됩니다.
Q5. Quantitative neuromuscular monitoring의 중요성은 줄어드나요?
아닙니다. Sugammadex는 더 예측 가능한 reversal을 제공할 수 있지만, objective neuromuscular monitoring의 필요성을 대체하지는 않습니다. 오히려 SNaPP Trial은 reversal agent 선택과 quantitative monitoring을 함께 고려해야 한다는 점을 강화합니다.
Q6. 국내 임상에서는 어떻게 적용할 수 있을까요?
비용과 보험, 병원별 약제 정책을 고려하면 전면적 routine use보다는 고령, 흉부·상복부수술, 비만, OSA, COPD, 장시간 수술, deep block 사용 환자 등 PPC risk가 높은 환자군에서 우선 고려하는 방식이 현실적입니다.
SNaPP Trial처럼 대규모 무작위 임상시험을 해석할 때는 통계적 유의성뿐 아니라 절대위험감소, 실제 임상적 의미, 환자군 적용 가능성을 함께 보는 것이 중요합니다. 같은 관점에서 중환자의학과 수술 전후 혈당 관리의 대표 연구인 NICE-SUGAR Trial 리뷰도 함께 읽어볼 만합니다.
참고문헌
- Leslie K, Darvall JN, Chan MTV, et al. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2026. DOI: 10.1016/S2213-2600(26)00158-X.
- Australian and New Zealand College of Anaesthetists. SNaPP study in The Lancet Respiratory Medicine. 2026.
- Leslie K, Braat S, Darvall JN, et al. Sugammadex, neostigmine, and postoperative pulmonary complications: protocol of the SNaPP multicentre randomised controlled trial. BJA Open. 2026;17:100531.
- Leslie K, Chan MTV, Darvall JN, et al. Sugammadex, neostigmine and postoperative pulmonary complications: an international randomised feasibility and pilot trial. Pilot and Feasibility Studies. 2021;7:200.
- Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8:CD012763.